opublikowano: 20.03.2007

Tekst Deklaracji prosz? wydrukowa? i wype?niony oraz podpisany wys?a? poczt? na adres PTS

     

  POLSKIE  TOWARZYSTWO  SEKSUOLOGICZNE

 
 

D  E  K  L  A  R  A  C  J  A

 
 

Prosz? o przyj?cie mnie do

 

Polskiego  Towarzystwa  Seksuologicznego  ( PTS )

 

 

1. Nazwisko………………………………………………………………………...

                       

2. Imi?……………………………………………………………………………...

    

3. Data urodzenia…………………………………………………………………..                      

 

4. Zawód *  ………………………………………………………………………...

           

5. Specjalizacja……………………………………………………………………..

 

6. Tytu? naukowy…………………………………………………………………..

 

7. Adres prywatny i nr tel. …………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

8. Miejsce pracy, adres i nr tel. ……………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

9. Cz?onkostwo innych towarzystw naukowych ………………………………......

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

                                                             

 

10. Przebieg pracy zawodowej …………………………………………………….

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   …………………………………………………………………………………....

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

11. Udzia? w szkoleniach z zakresu seksuologii ( konferencje, kursy, wyk?ady,

      warsztaty, treningi itp.) **……………………………………………………

 

*   za??czy? kopi? dyplomu

     ** za??czy? za?wiadczenia o odbytych szkoleniach

 

 

Zobowi?zuj? si? do przestrzegania Statutu Towarzystwa i op?acania sk?adek

cz?onkowskich.

 

Wyra?am zgod? na umieszczenie ww. danych w internecie i przetwarzanie ich przez ZG PTS.

 

 

 

Data………………………………….          Podpis……………………………….

 

 

 

 

 

Decyzja Zarz?du G?ównego PTS…………………………………………………..

 

……………………………………………………………………………………...

 

……………………………………………………………………………………...

 

Data………………………………              Podpis………………………………..