opublikowano: 20.03.2007

Tekst Deklaracji proszę wydrukować i wypełniony oraz podpisany wysłać pocztą na adres PTS

     

  POLSKIE  TOWARZYSTWO  SEKSUOLOGICZNE

 
 

D  E  K  L  A  R  A  C  J  A

 
 

Proszę o przyjęcie mnie do

 

Polskiego  Towarzystwa  Seksuologicznego  ( PTS )

 

 

1. Nazwisko………………………………………………………………………...

                       

2. Imię……………………………………………………………………………...

    

3. Data urodzenia…………………………………………………………………..                      

 

4. Zawód *  ………………………………………………………………………...

           

5. Specjalizacja……………………………………………………………………..

 

6. Tytuł naukowy…………………………………………………………………..

 

7. Adres prywatny i nr tel. …………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

8. Miejsce pracy, adres i nr tel. ……………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

9. Członkostwo innych towarzystw naukowych ………………………………......

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

                                                             

 

10. Przebieg pracy zawodowej …………………………………………………….

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   …………………………………………………………………………………....

 

   ……………………………………………………………………………………

 

   ……………………………………………………………………………………

 

11. Udział w szkoleniach z zakresu seksuologii ( konferencje, kursy, wykłady,

      warsztaty, treningi itp.) **……………………………………………………

 

*   załączyć kopię dyplomu

     ** załączyć zaświadczenia o odbytych szkoleniach

 

 

Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu Towarzystwa i opłacania składek

członkowskich.

 

Wyrażam zgodę na umieszczenie ww. danych w internecie i przetwarzanie ich przez ZG PTS.

 

 

 

Data………………………………….          Podpis……………………………….

 

 

 

 

 

Decyzja Zarządu Głównego PTS…………………………………………………..

 

……………………………………………………………………………………...

 

……………………………………………………………………………………...

 

Data………………………………              Podpis………………………………..